Nuevo marco regulatorio del cannabis medicinal

Cannabis sativa, una especie vegetal que produce decenas de compuestos farmacológicamente activos, algunos con potencial terapéutico ampliamente documentado. Sus efectos sobre el sistema nervioso central —analgésicos, antieméticos, ansiolíticos o moduladores del apetito— se han aprovechado en distintas patologías, especialmente en aquellas que cursan con dolor crónico y no responden a otros tratamientos analgésicos. Desde que el químico estadounidense Roger Adams identificara los primeros cannabinoides en los años 40, y que en 1964 el profesor israelí Raphael Mechoulam aislara y caracterizara el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), los avances científicos se sucedieron hasta culminar con la aprobación por la FDA de los primeros medicamentos cannabinoides en 1985. En el año 2000, Canadá fue el primer país en poner en marcha un programa nacional de cannabis medicinal. En España, la regulación del uso terapéutico del cannabis es inminente; el borrador del Real Decreto está a la espera de luz verde por parte de las autoridades europeas. Presentado por el Ministerio de Sanidad el pasado febrero, el documento, cuyo ámbito de regulación son las “fórmulas magistrales a partir de preparados estandarizados de cannabis” —cita el texto—, nace con algunas limitaciones: solo se permitirá la dispensación en farmacia hospitalaria, y quedará restringida a indicaciones muy concretas como el dolor crónico, los vómitos asociados a quimioterapia o la espasticidad en esclerosis múltiple, y no será opción de primera línea. Tampoco contempla programas de dispensación y, como vías de administración, quedan fuera la inhalación y las aplicaciones tópicas. Asimismo, no se permite el uso de flores. Fibromialgia, insomnio, pérdida de apetito, ansiedad, depresión leve, anhedonia… son algunos de los síntomas habituales en pacientes oncológicos o con enfermedades neurológicas. Pacientes que esperaban poder reducir el número de fármacos —analgésicos, antiinflamatorios, hipnóticos, antidepresivos— mediante un enfoque personalizado basado en preparados de cannabis, no quedarán cubiertos por la normativa. “Tendrán que seguir acudiendo al mercado negro”, sentencia Manuel Guzmán, Catedrático de Bioquímica y Biología Molecular en la Universidad Complutense de Madrid. En cualquier caso, la futura normativa viene a cubrir una necesidad real largamente reivindicada por pacientes, profesionales sanitarios e investigadores: estandarizar el tipo de producto y la concentración de principios activos, actualizar el tratamiento de patologías no cubiertas y la normalización de estos preparados. El aspecto más relevante de la ley es que promoverá la estandarización de los compuestos, condición indispensable para impulsar ensayos clínicos, documentar sus efectos sobre el organismo y mejorar la seguridad en su uso. Porque la precisión —dosis, variedad, condiciones de cultivo, método de extracción, formulación, etc.— marca la diferencia. El control sobre lo que se administra, la precisión en cada fase, no es fácil —ocurre con la mayoría de compuestos no sintéticos—, pero es imprescindible para avanzar en generar conocimiento. Solo que el tiempo corre... Y de distinta manera para los pacientes que sufren, que para el resto.

La planta del cannabis, como cualquier otra especie vegetal, produce diversas sustancias con las que adaptarse a las condiciones del entorno. Como la mayoría de los metabolitos secundarios farmacológicamente activos de las plantas, el THC está involucrado en el mecanismo de autodefensa del vegetal. "De entre todas las plantas, Cannabis sativa ha desarrollado unos compuestos que, por pura casualidad, ejercen acciones farmacológicas en nuestro organismo. Estos compuestos son los cannabinoides, y entre ellos destaca de forma clara el THC, el principal responsable de los efectos terapéuticos, pero también de los efectos psicoactivos del cannabis”, explica el profesor Guzmán, pionero en el estudio de los compuestos cannabinoides.

Estas sustancias interactúan con el sistema endocannabinoide humano (descrito en 1992 y conservado evolutivamente en los vertebrados). Nuestro organismo produce endocannabinoides, como la anandamida (AEA) y el 2-araquidonilglicerol (2-AG), estructuralmente similares al delta-9-tetrahidrocannabinol (THC). Como subraya Guzmán: "El THC no actúa por arte de magia: nuestro cuerpo está preparado para recibirlo".

Los cannabinoides endógenos (o endocanabinoides) regulan múltiples procesos fisiológicos, incluyendo la nocicepción, la homeostasis energética, la neurogénesis, la plasticidad sináptica, el estado de ánimo, la respuesta inmunitaria y el ciclo sueño-vigilia. Un desequilibrio en la señalización endocannabinoide se ha vinculado a diversas condiciones patológicas, como trastornos del estado de ánimo, epilepsia resistente a fármacos, dolor crónico y enfermedades inflamatorias y neurodegenerativas. Además, el sistema endocannabinoide ejerce un papel neuroprotector modulando la inflamación, el estrés oxidativo y la excitabilidad neuronal.

Los efectos de estas sustancias se producen a través de dos receptores principales: el receptor cannabinoide tipo 1 (CB1), localizado sobre todo en el sistema nervioso central, y el receptor tipo 2 (CB2), presente básicamente en células del sistema inmunitario. Ambos receptores pueden activarse tanto por los endocannabinoides que producimos de forma natural —como la anandamida y el 2-AG— como por cannabinoides externos, como el THC de la planta del cannabis. Estas moléculas actúan sobre los mismos receptores y desencadenan respuestas similares, lo cual explica por qué los compuestos del cannabis pueden imitar o modular funciones propias del sistema endocannabinoide; esta interacción es en la que se basa su potencial terapéutico en diversas patologías, y en ella se focalizan las investigaciones.

Existen otros compuestos relevantes, el CBD en particular, que ha cobrado protagonismo entre la población, con la proliferación de establecimientos que venden productos derivados. Guzmán explica que al CBD se le han atribuido propiedades sobredimensionadas: "Aunque útil en epilepsias infantiles resistentes y como ansiolítico moderado, no tiene una base farmacológica tan sólida como el THC. El THC sigue siendo el componente con mayor relevancia clínica y científica del cannabis medicinal". Incluso el postulado que ha sustentado en los últimos años el desarrollo de formulaciones combinadas de THC y CBD —según el cual el cannabidiol (CBD) mitiga o antagoniza los efectos psicoactivos del tetrahidrocannabinol (THC)— está siendo revisado.

Los preparados cannabinoides se clasifican en tres grandes grupos: compuestos puros (como la nabilona o el dronabinol), extractos estandarizados (como los fármacos aprobados Sativex o Epidiolex, y objeto de la nueva normativa) y cannabis herbal. La vía oral sigue siendo la más extendida, pero se abre paso el uso por vía oromucosal o vaporizada, especialmente útil en casos donde se requiere un efecto rápido, como el dolor agudo o crisis convulsivas. La legislación, sin embargo, solo contempla la vía oral, en la que la sustancia debe realizar un largo viaje a través del organismo hasta llegar a los receptores que han de generar el efecto buscado. Cannabis sativa ya ha mostrado su potencial; a partir de ahora, aprovecharlo dependerá de cómo se regule su uso.

"Cuatro millones y medio de personas en España sufren dolor difícil de tratar, y la mitad de ellas acaba en unidades de dolor crónico". El dato lo daba el Dr. Jesús de Santiago, especialista en anestesiología, reanimación y tratamiento del dolor, en la introducción de su ponencia durante la conferencia sobre regulación del cannabis medicinal 'Propuesta de regulación del cannabis: ¿qué hay que saber?', celebrada en el marco de Infarma Barcelona 2025 el pasado marzo, y moderada por el vocal de plantas medicinales del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona (COFB), Josep Allué.

El proceso regulador del cannabis medicinal comenzó en octubre de 2021 con la creación de una subcomisión en el Congreso de los Diputados. En junio de 2022 se elaboró un documento sometido a consulta en dos ocasiones, y este se halla actualmente en revisión por parte de la Unión Europea. Se prevé que la normativa se apruebe en las próximas semanas. El borrador ha venido permitiendo el uso de estos compuestos en unidades del dolor, en determinadas circunstancias, pero la falta de estandarización de estas sustancias ha conferido un marco de inseguridad legal, así como de incerteza sobre las concentraciones de los preparados y, por tanto, la evaluación de sus efectos en el paciente. Sin estandarización no hay reproducibilidad, primera premisa del método científico.

El Dr. Jesús de Santiago, director de las Unidades de Dolor MIVI Canarias y coordinador del grupo de trabajo de cannabinoides de la Sociedad Española del Dolor, expuso el posicionamiento de la SED sobre los medicamentos basados en cannabinoides (MdC). La Sociedad aboga por una regulación del cannabis terapéutico que garantice la seguridad, la eficacia y el acceso de los pacientes que lo necesiten, especialmente en casos de dolor crónico neuropático refractario, y oncológico. El ponente señaló las indicaciones de mayor evidencia científica: el dolor crónico neuropático (un tipo específico de dolor crónico que se origina por una lesión o disfunción del sistema nervioso), el dolor oncológico, la endometriosis y el dolor nociplástico (como la fibromialgia). El facultativo explicó que estos compuestos se recomiendan como tratamiento de tercera línea para el dolor neuropático crónico, y que pueden utilizarse en otros tipos de dolor refractarios a tratamientos convencionales, mediante un ensayo terapéutico personalizado.

"Los especialistas en dolor, neurología y neurorrehabilitación pueden prescribir cannabis medicinal, que se dispensa en farmacias hospitalarias en forma de fórmulas magistrales estandarizadas". Así lo explicó Eduardo López, jefe de sección en el servicio de farmacia del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, quien enfatizó la importancia del Real Decreto para estandarizar productos y concentraciones de principios activos, mejorar el conocimiento clínico y educar a pacientes y profesionales sanitarios. En este sentido, el Dr. López afirmó: "Necesitamos saber qué estamos utilizando, en qué concentración y en qué dosis. Solo así podremos generar conocimiento clínico riguroso; si no sabemos qué estamos dando, no podemos saber si funciona". El especialista también apuntó que "la inhalación de marihuana, por ejemplo, no permite medir con precisión la dosis administrada, lo cual dificulta su estudio en ensayos clínicos".

A la estandarización se suma otra reivindicación clave: la necesidad de crear un registro clínico nacional que permita evaluar la eficacia de los tratamientos en condiciones reales. Los distintos actores también reclaman que el acceso al cannabis medicinal no esté condicionado por el lugar de residencia del paciente; en algunos territorios se ha iniciado la formación de profesionales, pero otros carecen de protocolos o estructuras para su implementación. En definitiva: mecanismos claros de trazabilidad, formación específica y registro de resultados.

El Real Decreto busca permitir el uso de extractos estandarizados, sustancias puras y preparados de cannabis bajo un control farmacológico riguroso. Sin embargo, su enfoque limitado ha sido criticado por colectivos de pacientes, profesionales médicos y, de forma especialmente contundente, por la farmacia comunitaria. Una de las principales objeciones del colectivo farmacéutico es su exclusión del circuito de dispensación, reservado tan solo a hospitales. "Tenemos una red de más de 22.000 farmacias en España, con personal cualificado y experiencia en la formulación de estupefacientes. No tiene sentido limitar el acceso a hospitales", señaló Elena Manso, vocal de Formulación Magistral del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid. "Somos expertos en estupefacientes. Ya dispensamos morfina, fentanilo o incluso cocaína en fórmulas magistrales, y con trazabilidad y seguridad garantizadas", añadió.

Desde la farmacia comunitaria se reivindica la capacidad de participar activamente tanto en la formulación como en el seguimiento farmacoterapéutico de los tratamientos con cannabis medicinal. Esta implicación ampliaría el acceso en zonas rurales o alejadas de centros hospitalarios. "Tenemos una red capilar impresionante. En muchos municipios hay farmacia pero no hay centro de salud”, advirtió la representante de los boticarios, y lo ilustró así: “Según datos de la Comunidad de Madrid, el 99,8 % de los municipios cuentan con oficina de farmacia, mientras que 68 localidades carecen de consultorio médico.”

"Disponemos de laboratorios certificados, personal especializado y experiencia en formulación magistral. El seguimiento del paciente desde la farmacia es un plus que puede reforzar la seguridad del tratamiento", insistió Manso. Esta postura contó con el respaldo de las asociaciones de pacientes. "Confiamos en las farmacias comunitarias para acceder a un tratamiento seguro y con seguimiento", afirmó Javier Miravete, presidente de la Unión de Pacientes por la Regulación del Cannabis Medicinal.

Los especialistas en dolor, neurología y neurorrehabilitación pueden prescribir cannabis medicinal y los pacientes pueden adquirirlo en farmacias hospitalarias en forma de fórmulas magistrales estandarizadas.

¿Qué aporta la nueva Normativa?

La aprobación del Real Decreto sobre el uso medicinal del cannabis supone el establecimiento de un marco legal específico que regulará la elaboración y dispensación de fórmulas magistrales a base de cannabis, garantizando que solo se prescriban en indicaciones clínicas con evidencia científica de beneficio, como la esclerosis múltiple con espasticidad, epilepsia refractaria, dolor crónico no controlado y náuseas derivadas de tratamientos oncológicos. Además, se contempla la creación de un registro oficial de preparados estandarizados en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), lo que permitirá un control riguroso de la calidad y trazabilidad, asegurando que los pacientes reciban productos seguros, controlados y libres de contaminantes.

Otro de los avances significativos será facilitar el acceso a tratamientos a pacientes con enfermedades graves o incapacitantes, que hasta ahora solo podían recurrir al cannabis terapéutico en un limbo legal, bien a través del autocultivo, asociaciones cannábicas, etc. En este sentido, el decreto también permitirá dejar de considerar como infractores a los pacientes que utilizan cannabis con fines terapéuticos, legitimando su uso dentro del sistema sanitario y protegiendo tanto a médicos como a pacientes. Por otro lado, el entorno regulado abrirá la puerta al desarrollo de ensayos clínicos sólidos, permitiendo impulsar la investigación científica sobre cannabinoides con estándares de calidad comparables a los de otros fármacos. En definitiva, esta normativa busca ofrecer mayor seguridad clínica, respaldo legal y evidencia científica en torno a unos compuestos cuyo potencial terapéutico ya está siendo avalado en distintos contextos médicos.

El borrador del decreto deja fuera muchas patologías donde los pacientes ya encuentran beneficio, como la fibromialgia, la ansiedad, el insomnio, el estrés postraumático o las migrañas. “Se queda corto, no resolverá los problemas reales de los pacientes, solo una parte muy concreta”, nos explica Guzmán. La opinión general de los sectores implicados coincide en valorar que el alcance de la normativa no se corresponde con las necesidades reales detectadas en la práctica clínica.

El representante de la farmacia hospitalaria, Dr. López, señaló durante su ponencia en Infarma’25, que "la presión social ha puesto de manifiesto que existen indicaciones terapéuticas no cubiertas por los medicamentos actualmente autorizados". Y prosiguió: "Existe aún miedo por parte de los médicos. Esa distancia ha sido un punto clave: a pesar de que la legislación permite el uso de medicamentos fuera de ficha técnica, la ausencia de una regulación específica genera inseguridad y frena a muchos profesionales. Existe todavía un cierto miedo a prescribir según qué preparados, y probablemente el cannabis acabe engrosando esa lista", añadió.

Como hemos comentado, la farmacia comunitaria ha sido excluida del circuito de dispensación, pese a su capilaridad y experiencia en fórmulas magistrales con sustancias controladas. Otro punto ciego de la normativa es la falta de referencia a productos de cannabis no psicoactivos actualmente en circulación, como aceites de CBD o suplementos con bajo contenido en THC. Aunque de libre acceso, siguen siendo un limbo legal, sin control de calidad oficial ni verificación de su contenido. Algunos expertos proponen que la ley contemple mecanismos para regular este mercado emergente y ofrecer garantías mínimas al consumidor.

"La normativa española, si se aprueba en 2025, llegará con 25 años de retraso", afirma el profesor Guzmán. Y es que Canadá, ya en el año 2000, fue el primer país en poner en marcha un programa nacional de cannabis medicinal. La experiencia internacional demuestra que el cannabis medicinal no sustituye a los tratamientos convencionales, pero puede complementarlos. Alemania, Israel y Países Bajos han desarrollado programas más flexibles que contemplan indicaciones más amplias, permiten fórmulas adaptadas y habilitan la participación de farmacias comunitarias. Su uso permite reducir otras medicaciones más peligrosas (opioides, psicotrópicas —como las benzodiacepinas—, etc.). "Su combinación de efectos modestos en varios síntomas puede traducirse en una gran mejora global en la calidad de vida del paciente", valora el profesor Guzmán, quien advierte que "sin programas de seguimiento estructurados, como los que ya funcionan en algunos países europeos, la mayor parte de los pacientes seguirá sin acceso legal a estos principios activos". El profesor subraya, sin embargo, que "aunque estos preparados tienen limitaciones, se adaptan mucho mejor a las necesidades reales de los pacientes y suponen una herramienta fundamental para tratar enfermedades crónicas y debilitantes. Los cannabinoides no lo curan todo —advierte Guzmán—, pero cuando se combinan sus efectos sobre el ánimo, el sueño, el dolor, el apetito y la motivación vital, el resultado es una mejora integral de la calidad de vida".

Desde el colectivo de la farmacia comunitaria se reivindica la capacidad de participar activamente tanto en la formulación como en el seguimiento farmacoterapéutico de los tratamientos con cannabis medicinal.

Cannabinoides: ¿neuroprotectores o desencadenantes psiquiátricos?

El cannabis y sus compuestos activos presentan una dualidad que ha generado debate científico y clínico: mientras que algunos cannabinoides como el THC han demostrado efectos neuroprotectores en modelos de enfermedades como el Alzheimer o la esclerosis múltiple, su consumo —especialmente en contextos no médicos— se ha vinculado a un mayor riesgo de ansiedad, síntomas psicóticos y trastornos como la esquizofrenia.

El sistema endocannabinoide actúa como modulador clave del equilibrio cerebral. Al interactuar con él, los cannabinoides pueden tener efectos beneficiosos o perjudiciales según múltiples factores: la edad del consumidor, la dosis, la frecuencia de uso y la susceptibilidad genética. "En adolescentes, cuyo cerebro aún está en desarrollo, el THC puede alterar procesos de maduración neurológica y aumentar el riesgo de trastornos psiquiátricos, si se tiene predisposición genética. En adultos, y en dosis controladas, estos riesgos son considerablemente menores", puntualiza el profesor Guzmán. Y prosigue: "La evidencia no respalda que el cannabis cause esquizofrenia por sí solo, pero sí puede adelantar su aparición en personas predispuestas".

La clave para un uso medicinal seguro del cannabis reside en un enfoque personalizado, clínicamente supervisado y con formulaciones que equilibren adecuadamente los principios activos.

Lo que la Ley no regula: el cultivo, la tenencia y el consumo recreativo. Sobre este último, Guzman hace hincapié en la conveniencia de que los adolescentes tengan acceso a información veraz, científicamente contrastada. En sus clases de biología molecular explica a sus alumnos que en esta etapa su sistema nervioso no está aún formado y deben abstenerse de consumirlo o usarlo con moderación. "Ya saben que si les dicen que fumando marihuana desarrollarán una enfermedad psiquiátrica, no es verdad". Su consejo es que si alguna vez desean consumir de forma lúdica, lo hagan moderada y responsablemente en su etapa adulta, con vidas asentadas, satisfactorias, saludables y descartando antecedentes psiquiátricos, traumas o predisposición genética. En definitiva, les sugiere: "Que esperen y entonces se lo piensen".

"El THC sigue siendo el componente con mayor relevancia clínica y científica del cannabis medicinal", Profesor Manuel Guzmán (UCM)

"Somos expertos en estupefacientes. Ya dispensamos morfina, fentanilo o incluso cocaína en fórmulas magistrales, y con trazabilidad y seguridad garantizadas", Elena Manso (COFM)

"Los cannabinoides no lo curan todo, pero cuando se combinan sus efectos sobre el ánimo, el sueño, el dolor, el apetito y la motivación vital, el resultado es una mejora integral de la calidad de vida", Profesor Manuel Guzmán (UCM)