La colonoscopia virtual: una alternativa en el cribado de cáncer de colon

Hoy en día, existe un amplio rango de opciones tecnológicas para el cribado del cáncer coloretal (CCR) para la población de riesgo moderado constituida por enfermos con historia personal de pólipos adenomatosos, antecedentes de resección de cáncer colorrectal previo con intención curativa e historia familiar de pólipos adenomatosos o cáncer, especialmente en familiares de primer grado. Podemos clasificar estas tecnologías en dos grandes categorías:

• Pruebas de detección, tienen la capacidad de mostrar mediante imagen los pólipos y las lesiones neoplásicas. Comprenden técnicas como la colonoscopia, la sigmoidoscopia flexible y la colonografía por TC (CTC).

• Pruebas de prevención, tienen baja sensibilidad para pólipos y característicamente menor sensibilidad para lesiones neoplásicas que las técnicas de imagen. Incluyen el Test Inmunohistoquímico Fecal para sangre oculta (TIF), el Fecal DNA Testing (FDT) y el test de sangre oculta en heces.

Aparato digestivo.

La colonoscopia ha sido la prueba de referencia utilizada hasta el momento desde que fuera recomendada por primera vez en el año 2000 por las guías de práctica clínica más relevantes. Permite la observación directa de la mucosa del colon completo y al mismo.

La CTC, también denominada Colonoscopia Virtual, es una técnica de imagen mínimamente invasiva capaz de examinar la totalidad del colon. Esta tecnología utiliza la tomografía computerizada (TC) helicoidal para obtener imágenes de alta resolución en dos y tres dimensiones que son posteriormente analizadas por personal especializado. Introducida a mediados de la década de los 90, ha sufrido importantes avances, mejorando la calidad de las imágenes obtenidas, aumentando la rapidez en su lectura y disminuyendo la cantidad de radiación recibida por el paciente.

Esta técnica se realiza siguiendo los siguientes pasos:

1. Limpieza intestinal combinada con la administración de un contraste baritado o ionico (amidotrizoato de sodio y meglumina) para el correcto marcado de las heces que pudieran quedar.

2. Insuflación colónica con dióxido de carbono vía rectal.

3. Obtención de la imagen mediante movimientos helicoidales del foco emisor del haz de rayos X alrededor del paciente. Durante la toma de imágenes el paciente debe mantener una pausa respiratoria o apnea. No precisa contraste intravenoso.

4. Procesamiento e interpretación de las imágenes, mediante paquetes informáticos que obtienen imágenes bidimensionales en tres planos (axial, coronal y sagital); e imágenes endoluminales en tres dimensiones de forma simultánea.

Por tanto, la Colonografía por TC aporta ventajas sobre el resto de técnicas de cribado para el CCR ya que obtiene imágenes de forma rápida del tracto colorrectal completo, es mínimamente invasiva, no necesita sedación y es un procedimiento de bajo riesgo con pocas complicaciones. Por todo ello, ha sido propuesta por múltiples Sociedades médicas como una alternativa eficaz para el cribado de CCR.

La indicación aceptada unánimemente es la imposibilidad de realizar una colonoscopia convencional completa. En esta situación, permite detectar neoplasias sincrónicas cuando existe una neoplasia que impide el paso del endoscopio. En distintos estudios se ha evaluado con éxito el colon proximal en pacientes con colonoscopia incompleta por estenosis neoplásica, detectándose carcinomas y pólipos sincrónicos en segmentos más proximales.

Colon.

En el mismo examen TC es posible realizar además el estudio de extensión de la neoplasia. La posibilidad de combinar el estudio del colon distal con la estatificación hace que la colonografía TC supere al enema de bario con doble contraste.

La indicación más discutida en la actualidad, pero a su vez la más interesante, es la de utilizar la colonografía TC en el cribado del carcinoma colorrectal (CCR) dado el rendimiento de esta exploración para la detección de pólipos. En este caso en distintos estudios se ha referido sensibilidades y especificidades altas para las lesiones mayores de 1 cm, descendiendo de manera significativa para las lesiones menores. Esta circunstancia se halla relativizada por el hecho de que estas últimas lesiones tienen un potencial de degeneración muy bajo, habitualmente inferior al 1%. Es importante señalar que no sólo el tamaño del pólipo influye en su detección, sino que la morfología de la lesión, en especial los pólipos planos, son un factor común en los falsos negativos.

Un hecho clave para el éxito de la CTC es la preparación correcta del colon. Todavía no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la preparación idónea del colon para CTC. Durante los primeros años las preparaciones eran las mismas que para la colonoscopia óptica, es decir, basadas en agentes catárticos. Sin embargo, a pesar de que los pacientes siguieran correctamente las instrucciones, muchos de los segmentos colónicos presentaban cierta cantidad variable de residuo líquido o sólido, que causaban problemas diagnósticos en la CTC, ocultando lesiones o causando falsos positivos. En este sentido ha aparecido la idea de marcaje o tinción de las heces, adaptado de la colonografía por resonancia magnética. El concepto consiste en marcar las heces con alta densidad, reconocible por TC mediante un contraste que ha sido administrado oralmente durante el transcurso de la preparación colónica. Este marcaje puede conseguirse con diversos contrastes orales, siendo habitualmente realizada con contraste yodado, bario o ambos a la vez.

En conclusión, la colonografía TC, o colonoscopia virtual, es una técnica mínimamente invasiva, con un potencial importante en el diagnóstico de pólipos colorrectales. En la actualidad, está reconocida como técnica de elección cuando la colonoscopia no ha sido completa. La utilidad de la colonografía TC como técnica de cribado del cáncer colorrectal va en aumento, y está siendo evaluada y reconocida por distintas sociedades médicas. Las líneas de investigación se centran en minimizar o evitar la preparación del paciente con protocolos que incluyan marcadores de heces.